Modelo de escrito solicito indemnización - AFOCAT

Solicito indemnización por incapacidad temporal

ASOCIACIÓN FONDO DE COBERTURA DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO LA LIBERTAD – AFOCAT LA LIBERTAD

……………, identificado con DNI Nº ………….., con dirección domiciliaria en …………………….; ante usted me presento y expongo:

Por medio del presente escrito solicito se me indemnice por incapacidad temporal habiendo sufrido un accidente transito el …. de ….. de ………., a bordo del vehículo de placa de rodaje ………., MARCA ………… MODELO …………., conducido por el señor ……………, y estando el automóvil asegurado en su representada, acudo a ustedes a efectos de que se me indemnice de acuerdo a ley.

Para tal efecto cumplo con adjuntar copia certificada de la denuncia policial con lo que acredito el accidente de tránsito y las circunstancias del mismo; así como, adjunto certificado médico, copia de historia clínica y de informe fisioterapéutico, a efectos de que se tome como fuente para establecer la cobertura.

Dejo constancia que aún me encuentro en proceso de rehabilitación, puesto que por falta de recursos económicos, para movilizarse desde mi domicilio, ubicado en el distrito del ……..,  hasta la clínica ………, no he podido acudir a mis terapias; sin embargo las mismas, se están reprogramando.

ANEXOS:

1.    Copia de DNI

2.    Denuncia policial

3.    Certificado médico

4.    Copia de historia clínica e informe fisioterapéutico.

Lima, …………………